ご注文

本フォームはご注文を確定するものではございません。
本フォームよりご注文情報送信後2営業日以内に弊社より折り返しご注文確認メールをお送りします。
そこでご注文内容、価格をお伝えしますので内容をご確認ください。ご確認いただいて後、正式に受注いたします。
日常生活用具給付申請用の書類をご希望の場合は日常生活用具給付申請用書類申込フォームよりご依頼ください。

品名 (必須)
選択してくださいセンスプレーヤーセンスプレーヤーライトブレイルセンスシックスブレイルセンスシックスミニエンビジョングラスOrCamReadブレイルエモーション40ベーシックD V5スタンダードエベレストD V5スタンダードベーシックD V5パーソナルエベレストD V5パーソナルINDEXプリンタ防音キャビネット（V4、V5用）JAWS新規JAWS （1バージョンアップ）JAWS （2バージョンアップ）JAWS （3バージョンアップ以上）ZoomText新規ZoomText （1バージョンアップ）ZoomText （2バージョンアップ）ZoomText （3バージョンアップ以上）EXTRA for Windows 新規EXTRA for Windows （1バージョンアップ）EXTRA for Windows （2バージョンアップ）EXTRA Ver.8用OCR回数券（5000枚）EXTRA Ver.8用OCR回数券（10000枚）EXTRA Ver.8用OCR回数券（50000枚）EXTRA Ver.8用OCR回数券（100000枚）Focus 14 Blue VFocus 40 Blue Vその他

その他品名
品名がその他の場合記入

数量

氏名 (必須)

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)

シリアル番号 (※バージョンアップ商品や特定商品のを選択した場合必須)

備考